国庆长假刚刚结束，城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者就收到大礼包。

国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局日前联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，进一步减轻城乡居民“两病”患者医疗费用负担。

国家医疗保障局副局长陈金甫告诉记者，《意见》的出台能方便患者享受医保待遇，减轻门诊用药负担，既有利于强化预防、减少大病发病率，也有利于医保基金可持续。“在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。”

首次对用药进行系统保障

截至2019年8月底，全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人（不含职工医保）。

党的十八大以来，医疗保障体系逐步健全，城乡居民医保实现全面覆盖，保障范围从住院向门诊延伸，就医范围逐步扩大，人民群众的门诊医疗费用能够通过享受现行的普通门诊统筹、慢性病、特殊疾病（以下简称“慢特病”）报销获得相应的保障。

据了解，目前城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例已经达到70%左右，在此基础上，各地普遍建立了针对多发病、常见病的普通门诊统筹，针对部分门诊费用较高的慢特病门诊保障，一定程度上减轻了包括高血压、糖尿病患者在内的患者门诊负担。

但不容回避的是，不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者，因症状不够重等原因，普通的常用药进不了门诊报销门槛，难以享受到医保基金的支付，负担比较重。

陈金甫坦言，“这导致少部分患者出现小病大养、小病大治、挤住院的情形。”

为此，《意见》对此作出制度安排，在保障对象上，明确限定为参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者，职工医保仍然执行现有政策；在保障水平上，要求以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。

同以往相比，《意见》有哪些亮点？陈金甫认为，“这份文件并非简单的一个新政策，而是首次对用药进行的系统保障。”

陈金甫介绍说，此前的医保政策基本上是对总费用进行保障，即医生开单子，不论是用药还是医疗服务，一揽子进行支付。而对慢病而言，经过确诊以后，可能需要长期用药，这部分此前医保没有单独支付政策。“从用药来说，一般是单次费用比较低，但持续费用比较长，总负担比较大，难以纳入报销政策。”

“文件的协调性、统筹性明显增强。”在陈金甫看来，《意见》打出了“组合拳”，不仅考虑了报销政策，要求对用药进行单独支付，还考虑到用药的成本、用药的规范、用药的供应以及用药的医保结算等各项配套。

利于优化医疗资源配置

“此项政策的出台，是医保部门在三医协同方面做的又一次大胆的、积极的尝试。”国家卫生健康委医政医管局局长张宗久同样点赞这项改革，认为将进一步优化医疗资源的配置，促进分级诊疗，提高“两病”患者门诊就医保障和就医体验，实实在在降低患者负担。

而且，医疗质量也会得到进一步的保障。现在正在推进分级诊疗制度，在这个过程中，已经进一步完善了高血压、糖尿病分级诊疗的技术方案，明确了不同医疗机构的功能定位，划定了重点任务，制定了任务流程图，规范开展的分级诊疗工作，有利于保障医疗质量和安全。

与此同时，《意见》要求完善“两病”门诊用药长期处方制度，同时要避免重复开药。

张宗久告诉记者，长期处方有利于减少患者多次往返配药，减少患者的就诊次数和相关费用成本。

据测算，如果现在每名符合条件的患者，每两周就诊一次、做一次诊疗配药，延长为3个月的长期处方，一年下来可以减少20次医院往返诊疗。

根据2015年关于一份中国慢病状况报告的数据显示，我国高血压患者人群有近2.7亿，糖尿病患者9700万，而且每年都要增加。但其中很大一部分人群不一定马上用药，这就需要严格进行健康管理。

为此，《意见》特别强调，要坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

文件涉及的支付改革颇受关注。张宗久介绍说，《意见》提出完善支付标准，合理确定支付政策，对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，以量换价、招采合一，积极推进药品集中带量采购工作，推进支付方式改革，鼓励开展按人头、按病种付费。

坚持保基本可持续原则

完善“两病”患者用药保障机制，意味着医保基金的支出会相应增加。尤其是有一些困难地区，可能本身基金运行就紧张，会带来一些地区基金的当期赤字和长期运行的风险。如何做出平衡并解决好这些问题？

陈金甫回应说，总的原则是根据国情和经济发展支撑条件，以及群众的负担情况采取切实可行的政策，保持制度的可持续性。

为此，《意见》本着保基本、可持续的原则，对“两病”患者的用药，确定在基本医疗保险目录范围内，优先选用医保目录甲类药品，优先选用基本药物，优先选用通过一致性评价的药品，优先选用集中招标采购的中选品种。

并且，《意见》要求做好政策衔接，对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低；要避免重复报销、重复享受待遇；要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

就如何确保政策顺利落地，《意见》提出，要加强监管，用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。

各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

最后，《意见》还强调，各省(区、市)要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，本文件印发后一个月内出台本省实施方案，指导督促统筹地区于2019年11月起开始实施，确保群众年内享受待遇。（侯建斌）

来源 | 法制日报
责编 | 吴瑕