陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样，但他患病后，两家给与了认定理赔，另外一家则认为不符合标准予以拒赔。

拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示，公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于为何其他两家保险公司予以理赔，该工作人员表示，如果投保人不服，建议其到法院提起诉讼解决纠纷。

查出肠癌后两家理赔一家拒赔

陈浩是福建福州人，今年46岁。他的妻子陈娟（化名）说，她保险意识比较高，2006年就开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险。

其中，和谐健康保险购买于2014年8月，保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”，首年交保1232元，保险期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。

2020年5月，陈浩去医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。7月份初，陈浩在福建省立医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断中显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

8月份中上旬，陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约208万元。

然而，在向和谐健康保险申请理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成赔偿条件”。记者比对三家保险公司合同后发现，关于“恶性肿瘤”的表述一致。“同样的保险条款，同样的疾病，为何理赔时会存在区别呢？” 陈娟很诧异。

拒赔公司答复：达不到标准，不服可去起诉

三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内： 1) 原位癌； 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

记者注意到，以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”），是我国首个重疾险行业规范性操作指南，对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范，以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

此前有媒体报道，规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致大量保险理赔纠纷的发生。

10月29日，记者随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示，陈浩的情况虽达到浸润，但“破坏周围细胞”的表述没有，相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

对于其他两家保险公司已赔付，为何和谐健康不予理赔的质疑，理赔人员表示，公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准，如对理赔决定不服，可以向法院提起诉讼。

对于上述情况，陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示，监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管，而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷，如果消费者没有和保险公司协商一致，可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致，最有效的办法还是到法院诉讼解决。

陈娟表示，接下来将继续向相关部门投诉，同时做好到法院提起诉讼的准备。

来源 | 澎湃新闻
责编 | 陈婉允