2019年6月，由广东省委组织部、广东省卫生健康委员会主办的“浙江大学-广东省推进卫生健康事业改革发展县处级领导干部专题培训班”在浙江大学西溪校区举行，65名学员参加了为期4天的学习。为进一步推进广东省卫生健康事业改革发展、提高广东省卫生健康工作领导干部的综合素质能力，培训班开设了大健康产业的规划和布局等六门课程，开展了两次现场教学。本文为广东省卫生健康委员会党组副书记、副主任黄飞在培训班上的讲话整理摘选。
10年来，广东省围绕解决群众“看病难”“看病贵”这个初心，以建设健康广东、打造卫生强省为引领，边实践边完善，走出了一条不寻常的医改之路。
在这个关键节点对广东医改进行思考和对比，是非常有意义的事。医改是世界性难题，永远在路上，每一年都会面临新问题新情况，有必要让更多的人知道广东医改是怎么想怎么做的。
10年来，我们一直在思考、讨论，我们是从哪里来？往哪里去？我们要做什么？新医改的背景很简单，六个字：“看病难”“看病贵”。这是群众反响非常强烈的问题。2007年之前的中国医疗卫生体制改革成效有限，好多事情都推不动，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》也直指“中国医改不成功”。国家用两年时间谋划，2009年拿出了医改方案，形成了“四梁八柱”的架构。接下来，国家又围绕“保基本、强基层、建机制”九个字做了一系列文章，推动十年改革不断前行。直到2016年8月19日全国卫生与健康大会召开，习近平总书记发表重要讲话，在健康中国大背景下的最新一轮改革全面推开。广东医改的步伐越来越快，站位也越来越高。我们重点抓了五个方面的工作，可以称之为五大抓手。
第一，以强化顶层设计为抓手，形成方向明确、路径清晰、配套齐全的改革政策体系，建立完善健康广东建设治理体系。从2014年开始，我们花了一年半的时间来推动“卫生强省”的政策规划。省委、省政府主要领导靠前指挥，亲自带队深入调研，并多次专题会议研究。同时建立高规格的组织领导体制，由省长担任医改领导小组组长，直接领导推进医改工作。2016年1月召开全省卫生工作会议，2017年3月又召开全省卫生与健康大会，相继出台《中共广东省委广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》《广东省医疗卫生强基创优行动计划（2016~2018年）》《广东省构建医疗卫生高地行动计划（2016~2018年）》等文件，全面推动全省综合医改工作。随后又出台一系列配套文件，形成“1+2+N”的文件体系，逐步形成了“一决定、一纲要、两规划、两方案”的顶层设计。重点放在强基层、建高地、登高峰上，从完善基础设施建设、加强人才队伍建设、改善医务人员待遇和完善体制机制等方面，构建“顶天立地”的医疗卫生大格局。第二，以加大财政投入为抓手，形成“政府履责与充分放权相结合”的运行机制，在强化公益性的同时着力激发体系活力。随着经济发展，浙江、江苏等省份逐渐缩小了地区之间的差别，广东反而越来越大。这种情况下，省财政的支持就显得非常重要。所以，广东不断加大财政投入力度，从2009年的289亿增加到2018年的1007亿，每年以接近20%幅度增长。特别是2016年以来，各级财政先后投入612个亿用于基层医疗卫生服务能力建设，从去年开始又增加90亿实施高水平医院建设。在加大投入的同时，广东还探索公立医院管理体制改革，确保医院公益性，包括医院内部管理改革、绩效考评和人事薪酬制度改革等，其中绩效考评广东已经推行3年多。广东还积极探索现代医院管理制度改革，中山大学附属第一医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、高州市人民医院和北京大学深圳医院等入选国家建立健全现代医院管理制度试点医院名单，省内则遴选深圳和佛山两个地级以上市，高州、普宁、新兴三个县（市）以及56家医院开展试点。第三，以提升县域内服务能力为抓手，加快构建“县强、镇活、村稳”的基层医疗服务体系，推动分级诊疗制度建设。基层是广东医改的重中之重，没有基层医疗服务能力的提升，分级诊疗不可能实现。从2014年开始，广东就以提升县域服务能力为突破口，推进分级诊疗制度建设，形成了“软硬兼施”的有效做法。在硬件建设方面，612个亿主要投向基层，包括47家中心卫生院升级建设、191家县级医院升级建设、488家卫生院标准化建设和10000个村卫生站规范化建设等。在软件建设方面，广东也做了很多探索，包括设立2780个基层全科医生特设岗位，实施 “千医下百县”“百名首席专家下基层”“千名大学生下基层”“组团式帮扶”和每年订单定向培养1400名大学生等计划，不断加强基层人员队伍建设。同时，财政对边远乡镇卫生院医务人员岗位津贴提标，按编制核拨基层机构事业费补助、提高村卫生站医生补助标准，不断改善基层医务人员待遇。更重要的是，广东省委、省政府在文件中明确：基层医疗卫生机构可不实行收支两条线管理，实行公益一类财政供给、公益二类绩效管理；人员实行“县招县管镇用”，完善绩效工资制度，实行“两自主一倾斜”政策；基层实施院长/主任目标管理责任制，赋予院长“用人权、做事权、分配权”；改革基层职称评审制度，单独开设“基层卫生高级职称”评审系列，对取得中级职称后在基层连续工作10年的紧缺专业人才，直接认定副高级职称等等。一系列体制机制改革探索得到国家高度肯定和推广，并陆续在其他省落地生根，开花结果。▲2019年8月28日，47家中心卫生院升级建设项目之一的梅州五华县华城镇中心卫生院升级建设后开业在建高地、登高峰方面，广东提出“316111”工程，即建设30家高水平医院、100个高水平临床重点专科和6大医学科技创新平台，培养选拔100名医学领军人才、1000名杰出医学青年人才，并构建和推出一大批卫生健康产业——这是粤港澳大湾区建设的重点任务，正在加快推动。30家重点建设医院已经全部出炉，第一批遴选9家，第二批13家，第三批8家。我们希望在2019年底“强基创优”三年行动计划完成之后，谋划新一轮的投入。此外，广东还有中医系统、妇幼系统、精神卫生系统、结核病系统，以及所有的慢病医疗机构和疾病控制中心等也有必要出台一系列建设方案。我们希望，通过建高地、登高峰，让强的更强，进一步巩固广东的医疗高地；通过强基层，让弱的也尽快强起来，解决发展的平衡性和协调性问题。
第四，以县域内住院率为抓手，形成“医改指挥棒”的大数据引领“精准医改”模式，加快构建多层次、可持续的互联网+医疗健康。能够解决每个县的县域内住院率，让老百姓能够就近就医，分级诊疗才算成功。跟常说的就诊率不同，县域内住院率是指某个县域内常住居民留在本县住院的比率。它不仅能衡量地区综合服务能力和三医联动成效，还可以精准分析病人流向、流出病种、医保资金流向等不同指标, 为卫生投入、资源配置、医保支付等科学决策提供有力支撑，因此我们称之为医改的有效指挥棒。研究一个地方的医改成效，就要看县域内住院率是多少。比如清远连山，2014年时任省委书记胡春华到连山调研时，全国人大代表覃春晖告诉书记：当地医疗条件比较差，老百姓得病后“有钱去广州，没钱去贺州”。这件事让领导触动很大，决心改变广东基层医疗的面貌。通过县域内住院率，我们可以精准分析患者流向，并且可以具体到哪家医疗机构、占多少比率。清远市明确由清远市人民医院对口帮扶连山县人民医院，根据数据针对薄弱专科进行针对性帮扶。2016年连山县域内住院率出现提升，2018年达到86.7%，比改革前提高了11.3个百分点。对广东省来说，2018年全省县域内住院率达到了83.5%，比上年提高了1.1个百分点。县域内住院率达到80%就说明当地基本解决了大病不出县的问题。广东的目标是提升至85%左右，剩下10%的疑难重症去市一级医疗机构，5%到省部属大医院解决。在医改工作中，信息化非常重要，为此广东省不断加快“互联网+”领域的探索，“一网两平台三数据库”建设取得突破性进展，省远程医疗平台启动建设，信息便民“五个一”攻坚行动启动等等。同时，广东省第二人民医院建成国家首家网络医院，广州市妇儿中心建成国家首家云医院，广东省中医院建成国家首家智慧药房。
第五，以三医联动改革为抓手，形成“以总额管理为基础、按病种分值付费和人头付费为主”的医保支付模式，加快构建形成“政府引导、市场主导”的药品采购制度。广东在全国率先建立起覆盖全民的医保制度，2012年率先实现医保城乡统筹，部分地市率先实现了三保合一；率先从基本医保里提取一部分资金实行大病医保，并引入商业保险经办管理；2015年全面实现省内异地就医直接结算。在医保支付方式方面，2018年起广东全面推行按病种分值付费，病种数平均达到4000种，是目前覆盖病种数最多最全的省份。广东还推广成效非常明显的罗湖模式，要求医联体建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，促进医疗服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。在药品供应保障制度改革方面，广东省破立并举，2017年7月15日全面取消药品加成，破除以药养医机制，2018年12月底又在全国率先推动取消耗材加成。同时允许各地在省平台和广州GPO、深圳GPO平台上采购，形成良性竞争，推动药品总体价格逐步下降，处于全国较低水平。
衡量医改的成效主要看能不能解决医改的初衷——“看病难”“看病贵”问题。医改的目的就是让群众“看得上病”“看得起病”“看得好病”。
居民“看得上病”
要有足够好的医疗资源，群众才能够就地就近就医。广东省床位数、人员数和机构数10年来都大幅上升，尤其是医务人员数量从55.6万上升到92.2万，增加了65.6%；床位数则从27.2万张到51.7万张，增长了近一倍。广东是全国三甲医院最多的省份，还有一大批国家临床重点专科和多个国家重点实验室，优质医疗卫生资源总量丰富，医疗卫生服务供给能力逐年增强。同时，基层医疗服务能力增强，近七成病人在县区及以下医疗机构住院。需要注意的是，广东省人口增长速度超过其他省份，给医疗带来了不少压力。而随着人口老龄化，这一需求还越来越多。两年前，广东省每千人口床位数是全国倒数第2，现在已经被西藏超越，成了倒数第一。全国每千人口床位数建设目标是6张，广东省考量到人口因素，定了5.4张的目标，现在只有4.56张，还有很长的路要走。居民“看得起病”
看得起病最关键的是医保报销水平。美国医疗费用非常高，参保人能看得起病原因就是医保解决了大问题。目前广东省全民医保质量不断提升，总体参保率稳定在98%以上，基本实现全覆盖；基本医保财政补助也从2009年每人90元提高到2019年每人520元，职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别为87%、76%，最高报销限额分别为74万元和62万元。重特大疾病保障机制也逐步完善，城乡低保对象和建档立卡贫困人口政策范围内基本医疗救助比例均达到80%以上，大病保险患者住院费用报销比例提高了约12个百分点。药品零加成之后，广东省药品占比下降10%左右，耗材收入占比也出现下降趋势；按病种分值付费等医保支付方式改革起到了作用，特别是推出500种适用基层诊治的病种目录，引导常见病、慢性病、多发病在基层诊治。如果结合县域内住院率来看，让群众看得起病的关键则是能否让群众留在当地就医。因为患者外流会带走一大笔医保费用和当地财富。我们测算过，如果一个县外流患者达10%会带走大约30%医保资金，如果是20%则会流失40%的医保资金。以某市为例，它的县域内住院率是60%，一年流失医保资金就2亿多。如果算上误工费、交通费和餐饮等，这个费用大概还要乘以3，而这些都是当地流失的财富。居民“看得好病”
深化医改以来，广东省居民健康水平持续改善，2017年广东人均期望寿命是78.4岁，高于国家的76.7岁；孕产妇死亡率下降到11.03/10万人，婴儿死亡率下降到2.53‰，也都远远低于全国平均水平，达到中等发达国家水平。在县域内住院率方面，总体上粤西地区表现较好，平均达到85.9%，云浮、阳江、茂名、清远、江门、揭阳、肇庆和湛江，每一个县都超过了80%；高州、阳春、连州表现突出，一直稳居在90%以上。如果每个市能够把数据还在80%以下的县域住院率抓起来，全省平均县域住院率达到85%，广东的分级诊疗就成功了。再以市为单位看市域内住院率，从粤西的湛江、茂名到粤北的韶关，再到珠三角都非常好。很多人说，深圳医疗水平和广州没法比，但数据显示它的市域内住院率稳定在98%以上，基本医疗问题已经解决。
▲2018年12月，广东省启动医疗卫生人才“组团式”帮扶工作。图为中山大学附属第一医院“组团式”帮扶工作队义诊一是始终坚持党的领导、人民至上，坚持卫生健康事业改革发展正确方向；二是始终坚持顶层设计、规划引领，绘就了卫生与健康事业发展的美好蓝图；三是始终坚持基层为重、强基固本，迈出了全面加强基层能力建设的坚实步伐；四是始终坚持预防为主、共建共享，走上由疾病治疗向健康管理的转变之路。国家连续3年到广东召开新闻发布会，就是认为广东医改有措施、有实践、有成效，拿得出数据精准对比，也可以讲得清清楚楚。不过医改是一个系统性工程，还有许多问题亟需解决。接下来，广东将继续坚持目标导向和问题导向，围绕以下几个重点领域，持续推动深化医改工作不断前行。这是未来几年医改的攻坚任务。人事薪酬改革始终都是医改的瓶颈，广东将在总结试点经验的基础上，实施公立医院主要负责人年薪制，建立更好强化公益性导向、体现知识与技术价值的薪酬分配制度。习近平总书记提出的“两个允许”是一个政治任务，广东已经写进了省委、省政府的文件。接下来我们要创造性落实好，并综合考虑行业特点、工作付出等多方面因素确定医务人员薪酬水平，让政府部门能接受、社会能理解、行业能认可。
▲2019年9月3日，广东省召开全省卫生系列高级职称评审工作培训班
这是国家的规定动作，也是广东必须要做的。内容包括巩固取消药品和耗材加成成果，加快探索建立现代医院管理制度；推动医疗资源整合向纵深发展，建设网格化的医疗联合体；促进医疗服务模式创新，优化家庭医生签约服务；推进医养结合和医防融合，打造全方位、全生命周期的健康服务模式。没有一个好的医疗保障制度，很多改革很难推进。接下来广东省继续提高医疗保障水平，包括提高医保人均筹资水平、提升医保基金统筹层次，实行医保省级统筹等；继续推动医保支付方式改革，包括全面推开并完善按病种分值付费，并以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效；继续推广罗湖模式，把医疗和医保真正合起来，改变目前“两张皮”的现象。如果没有“互联网+”，医疗卫生事业再努力发展也难以打破千百年来的行医模式。广东省下一步将完善远程医疗服务体系，把远程医疗服务延伸到所有乡镇卫生院和村卫生站；建成全民健康信息综合管理平台，实施健康基础设施、智慧服务、创新发展、产业升级计划，推动医疗服务和医疗健康产业的转型升级。 “人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”这是习近平总书记对我们的号召，我们要不忘初心，牢记使命，按照习近平总书记的要求，找差距，补短板，踏踏实实走具有广东特色的医改之路，抓好落实，综合施策。子规夜半犹啼血，不信东风唤不回。我们相信，随着大家共同努力，广东医改一定会越来越好。
来源｜本文首发于《人之初》杂志，未经授权，不得转载
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