文/羊城派记者 唐珩

25日，印尼交通部召开发布会，公布了印尼狮航JT610航班空难最终报告。

2018年10月29日，印尼狮航一架波音737MAX8客机起飞后坠海，机上181名乘客和8名机组人员全部遇难。

美国媒体披露了狮航空难调查报告内容，报告指，波音MCAS系统、狮航对飞机的检修维护工作和飞行员应对能力都是造成狮航空难的原因。

报告指，波音737MAX机型机动特性增强系统（MCAS）的设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。波音公司改变了最初的MCAS系统设计，允许其对水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度，导致水平稳定器的移动比最初提交的安全评估文件中规定的要大得多。而这一改动并未及时在提交给FAA的相关文件中进行更新，因此FAA未能重新评估设计更改的安全性。

报告批评波音公司未能检测到一项重要的软件错误，该错误导致737MAX上某警告灯不能正常工作，并导致飞行员无法得到有关MCAS系统的任何信息。这两项错误导致机组人员在危急时刻无法理解面临的情况。

此外，由于飞机手册和飞行员培训中没有关于MCAS系统的信息，机组人员很难诊断出问题并及时采取纠正措施。

报告还指出，在失事飞机上次飞行时（即坠机前一天，10月28日），也出现过与坠毁当天类似的传感器失效事件，驾驶舱出现了一系列关于飞行速度和高度的驾驶舱警告。

随后，维修工程师安装了一个二手攻角传感器（AOA），他本应进行严格的测试，事实上并没有。这个来自于佛罗里达州Xtra公司的AOA传感器在失事前出现了故障，调查发现，该公司的出厂程序中也没有包括验证FAA要求的、校准所需的额外检查。由于这个故障的AOA传感器显示的错误读数，MCAS系统启动并开始下压机头进行俯冲。

根据报告所述，狮航空难航班上飞行员应变能力不足也是造成空难的原因之一。故障发生时，驾驶舱内共有三名驾驶员，包括机长Suneja和两名副驾驶。

按照程序，飞机应该掉头返航，但机组却决定继续飞往目的地。事发时机组的右座副驾驶Harvino在此前的训练中已存在不熟悉操作程序的问题，在飞机出现故障时，机长要求他执行空速不可靠清单，而他花了整整四分钟才在手册中找到。

这个程序本应教他交叉检查机长和副驾驶座位的读数，并确定哪个是正确的，一旦完成，自动驾驶仪就可以工作，并禁用MCAS。而Harvino并没有这样做。

而机长忙于与飞机的MCAS系统俯冲进行搏斗，不知道发生了什么事。在成功对抗飞机俯冲20次之后，可能是希望休息，机长将操纵飞机的权力交给Harvino，Harvino在极度紧张之下，根本没有保持操纵飞机的能力。其后不久，飞机坠毁于爪哇海，机上人员全部遇难。

报告最后向所有相关方提出了一系列建议，包括改进狮航的飞行员培训和维护程序，并要求波音公司重新设计MCAS系统，引入防错设计，将有关MCAS系统的信息纳入飞行员手册和培训中，对任何能够从飞行员手中接管主要飞行控制行动的系统进行更严密的审查。

同时在设计上考虑所有可能的驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响，在设计时考虑到不同飞行员的能力，让不同的飞行员都能进行操纵。(更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com)

来源 | 羊城派
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