文/羊城派记者 周聪

好消息，广州医保又将有新变化！12月26日，记者从广州市人社局获悉，《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（下简称《征求意见》）正在对外公开征求意见。

据了解，市人社局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订。

本次纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的共有58个病种，比现有的新增了10个病种，并分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种。其中一类病种27个，二类病种31个。

医保支付门诊病种扩大为58种

记者梳理《征求意见》发现，本次纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种共58项，而新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种。

其中一类病种共27种，包含了大部分现有的门慢病种；二类病种共31种，包含了现有门特项目，现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也列入到二类病种中。

病种范围还有所扩大，肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、银屑病等拟新纳入到一类门特病种中。心房颤动抗凝治疗、恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间）、活动性肺结核等3个病种拟新纳入二类病种范围。

在支付比例方面，一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定 ； 二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。

《征求意见》明确，医保最高支付限额分为月度与年度两种，当月（当年）有效，不滚存、不累计。

值得注意的是，患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。

值得关注的是，新的门特病种在最高支付限额标准方面将有提高。现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元，而征求意见稿中，阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。

列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种，职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。

抗肿瘤靶向治疗报销不设限额

在此次调整中，广州医保参保人在门诊接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间），只要使用的药物、诊疗项目、医疗服务项目符合三个目录的规定，医保基金在门特病种中不设基金支付上限。

这意味着，癌症病患在使用靶向药物进行抗肿瘤期间，除需要按比例自付部分外，其余部分广州医保不设限额进行报销（即只要不超过年度上限）。这无疑将大大提升医保帮助参保人对抗大病的能力，进一步减轻患者负担。

新方案对相当多病种的药费自付部分的费用标准进行了调整，自付费用降低为零。

根据规定，在二类门诊特定病种中，除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床外，其他二类门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。

根据规定，参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账报销。

此外，重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。（更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com）

来源 | 羊城派综合信息时报
责编 | 崔文灿