近日，广东省医疗保障局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，明年1月1日起实施包括普通门诊按人头付费、门特部分病种探索按病组和病种分值付费、村卫生站可作为普通门诊选点等重磅改革内容。虽然这是医保机构（如医保局等）向医疗机构支付医保基金的方式和方法发生了变化，看似与患者没有直接关系，但是也对患者的就医影响重大。记者采访了相关专业人士对此次改革进行解读。

医保部门“按人头付费”→大检查、乱开药将越来越少

此次改革的核心之一，是“确定普通门诊年度按人头付费标准”，并“向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜”。

【解读】

在过去，医保机构主要根据“具体医疗项目的数量”（如检查次数、开药剂量等）来向医疗机构门诊医疗支付费用。门诊医保支付方式改革采用“按人头付费”的支付方式，截至目前，广东省已有包括东莞、珠海在内的18个市开展，这种支付方式对普通门诊开展类似于一种打包付费的模式。例如，如果一家医院每年服务1万人，以每人头付费标准为100元计算，那么医保部门支付给这家医院的年度费用就是100万元。如果医院控制成本，省下的钱可以留用；如果超支，医保不额外补钱。

这种按人头付费的支付方式鼓励医疗机构在保证服务质量的前提下，注重成本管理和医疗资源的合理利用。以前个别医院会靠多开药、多做检查赚钱，现在医保按“人头”或“病种”给付固定费用，医院必须控制成本，过度医疗的现象将越来越少。

老年患者和儿童患者通常由于身体机能等因素，治疗上可能比普通成年人要求更高，可能需要更多的医疗资源投入。比如，老年人可能患有多种慢性疾病，需要长期的药物治疗和定期的检查；儿童则可能因为免疫力较弱等因素，容易出现各种突发的健康状况，需要及时的医疗服务。

“向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜”的改革，意味着医保部门将给这类医疗机构更高的付费标准，可以缓解这些机构在服务特殊群体时面临的成本压力，同时，也有利于鼓励更多的医疗机构积极投入到老年和儿童医疗服务领域，更好地保障特殊群体的医疗服务质量。

此次改革提出“有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素，将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准。”这种方式更符合不同年龄段人群的实际医疗服务需求，使得医保支付更加精准合理。

家庭医生可以开长处方→患者看病更便宜、更方便

家庭医生与乡村医生，作为城市社区与乡村地区的 “健康守门人”，肩负着守护居民健康的重要职责。本次医保支付改革与他们息息相关。

家庭医生：改革提出有条件的地区可探索推进家庭医生签约服务医保支付工作，其中基本医疗服务费用由普通门诊统筹基金和个人按规定支付，普通门诊统筹基金支付家庭医生费用，实施按人头包干，建立激励约束机制，结余留用，超支不补。并鼓励支持家庭医生开展糖尿病、高血压病诊治和管理，探索实施按病种付费。

村卫生站：支持已纳入医保定点管理的村卫生站作为普通门诊选点，合理分配村卫生站和乡镇卫生院的按人头付费标准。鼓励村卫生站开展高血压、糖尿病等基层参保群众需求较多的门诊特定病种服务。鼓励村卫生站工作人员积极加入家庭医生团队，支持村医开展家庭医生签约服务，建立长期稳定的医疗服务关系，优化医疗资源配置，增强居民健康管理意识，顺应参保群众健康需求，在基层提供更多的上门服务、长期处方等参保群众可感可及的服务。

【解读】

这次改革对家庭医生与乡村医生来说是非常利好，甚至被认为行内人士认为“基层医生的春天来了”。

对家庭医生来说，签约患者后，医保按人头给钱，能拿更稳定的收入，管好慢性病患者，不仅能提升患者健康水平，自己也能获得更好回报。改革还鼓励家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理，让他们在专业领域有更大发挥空间。

村医也是此次改革的受益者。此次改革支持村卫生站看门诊，还支持医保报销，村民在 “家门口” 看病，村医的就诊量会增加，收入能更稳定。同时，改革鼓励村医加入家庭医生团队，为农村患者提供上门服务、开长期处方，村医的服务内容更丰富，能帮到更多人。

对患者来说，改革带来的是看病更便宜、更方便。在村卫生站、社区医院看小病，报销比例提高，自己花钱更少，还能省去跑大医院的麻烦。慢性病患者签约家庭医生后，用药管理更规范，长期用药更方便，省钱又省心。而且，家庭医生能提供上门服务和长期处方，一次开够几个月的药，减少往返医院的次数，就医体验大幅提升，真正实现“小病不出村、社区”，让医疗服务更贴心、更便捷。

门特探索按病组/病种分值付费→医院用有限费用看好病

门诊特定病种是指符合医保规定，能在门诊治疗且可按规定报销的特殊病种。广东省门诊特定病种有53种，均不设起付线，参保人患有门诊特定病种相应疾病的，办理相应门诊特定病种资格认证后，可在选定的定点医疗机构门诊就医，报销待遇比普通门诊更高。

此次改革明确，有条件的地区可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病组和病种分值付费。开展改革的地区要加强就医管理，建立参保患者门诊病种病历档案，规范门诊特定病种诊疗行为，确保改革的顺利开展和落地见效。

【解读】

“按病组和病种分值付费”是医保部门向医疗机构付费的两种关键方式，多用于住院医疗费用的结算。以按病种分值付费为例，是指利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

此次改革将“按病组和病种分值付费”引入到门诊特定病种诊疗，意味着医院在治疗这些慢性病时，需在规定的费用范围内为患者提供优质医疗服务。这促使医疗机构主动控制成本，减少不必要的检查、检验和药品使用，避免过度医疗，提高医保基金的使用效率。同时促使医疗机构提高医疗技术水平和服务效率，以在有限的费用内实现更好的治疗效果。

专家观点

“改革实施后，乡镇卫生院与村卫生站迎来了前所未有的机遇，政策积极引导患者留在基层就医，预示着它们的门诊量有望显著增加，进而带动收入增长。要留意的是，医院可能会出现因按‘人头’或‘病种’付费而推诿复杂病人的情况，为此医保部门需要加强监管。”

——南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超

“此次改革将推动医院提供更多主动健康管理和服务，高血压、糖尿病等慢性病的连续性诊疗服务将得到持续性提供，‘双通道’管理药品的保障进一步提升。群众医疗服务连续性大为提高，疾病得到更有效治疗。与此同时，门诊医保支付方式改革将促进医疗机构进一步优化医疗服务流程，门诊就医费用将一定程度降低。群众门诊医疗负担将得到减轻。”

——广东药科大学医药商学院副教授吴庆艳

文｜记者 陈辉
图｜视觉中国