一个病人的遗憾，改变了一位医生的十年。广州海珠购物中心，南方医科大学珠江医院关节外科主任林荔军偶遇了自己的一名老患者。见面热情打招呼，他问：“手术后怎么样了？”对方说：“换了膝关节。”然后在柜台前缓缓蹲下，膝关节屈到90°-100°便再也蹲下不去了。“就这样了。”患者无奈地说。

那是很多年前的事了。患者30多岁，右膝肿胀疼痛三个月，当时诊断是色素沉着绒毛结节性滑膜炎——这是一种罕见的、极易复发的关节疾病。林荔军先后为他做了两次关节镜手术、一次开放手术，还加了放疗来控制滑膜炎。结果呢？很难。后来关节肿胀疼痛，患者走不了路，这才在别家医院做了膝关节置换，疼痛才控制住。

“我非常内疚。”林荔军说，“我觉得这个病人现在我来治，可能他就不会去换关节了，因为我有了更好的办法。”

这个病人的遭遇深深烙印在林荔军心里，当时的疑惑把林荔军推上了一条与罕见滑膜炎较量的十年之路。从目睹患者历经多次手术、最终被迫置换关节的遗憾，到发现关键的滑膜下手术界面，林荔军团队首创关节镜下全滑膜剥除法（ATSP），把国际上普遍23%-78%的复发率压低至5.6%，这项技术已入选2025年广州地区临床高新、重大和特色技术项目建设名单，并且在全国30余家医院推广。

一个容易被“滑膜炎”三个字掩盖的罕见病

PVNS，全称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。2013年，WHO将其归为腱鞘巨细胞瘤的一个亚型，后来列入国家罕见病目录，发病率很低，约为1.8/100万，和骨肉瘤相当。

在临床上，很多患者容易把膝关节反复肿痛、积液笼统地都归为“滑膜炎”。其实这两个病是不同的。林荔军说，两者的本质区别在于：普通滑膜炎就是肿、积液；而PVNS虽然也肿，但积液通常不多，抽出来往往是铁锈色的——他称之为“铁锈样关节液”。更麻烦的是，这种滑膜“会吃骨头”。它会侵蚀软骨和韧带，具有局部侵袭性。查体时摸上去有一种特殊的“揉面感”，像和面一样，整个一坨。在磁共振片子上能看到弥漫性增生，有时像绒毛一样。

这种罕见滑膜炎分为弥漫型和局部型，弥漫型PVNS是临床处理最难的一类，病灶藏在膝关节后间隙、股骨髁之间等解剖死角。哪怕只残留星星点点病变组织，就会死灰复燃，两三个月关节就再次肿胀、积液。

如果按照传统的治疗方法来手术切除PVNS的滑膜，手术疗效很差，复发率高得惊人——国际文献报道，弥漫型PVNS术后复发率在23%到78%之间，有的报道甚至高达90%。很多患者手术复发循环，最后关节僵硬、功能丧失，不得不置换关节。

“我们临床上遇到过16岁患者，一个孩子换掉膝关节，这意味着什么？他一辈子的生活质量大打折扣。”林荔军语气沉重，治疗困境让他内心很煎熬。

找到“那个界面”

2012年，林荔军开始反思：为什么切了还会长？根源是什么？“我以前也觉得，把滑膜清掉就好了。但做完没多久，两三个月，它又长出来。”他说，“这些绒毛一定有个‘底’，有个界面，就跟肿瘤差不多。”

一次手术中，他偶然发现，在病变滑膜的下方，有一层疏松组织，可以整层撕下来。“我想，和其他肿瘤一样，这层组织是不是那个界面？”林荔军开始围绕着这层组织做解剖、做病理、做免疫组化。最终，他找到了那条“线”——病变滑膜与正常组织之间的界面。“做了免疫组化后，就可以看到它有明显的界限。但在肉眼下，它并不显眼。你需要技术，需要经验，才能识别它。”

找到这个界面，就好比找到肿瘤的“地基”，这种罕见滑膜炎的手术思路彻底变了。林荔军团队开创了一种新术式——关节镜下全滑膜剥除法，核心就是先找到找准这个间隙，像卷地毯一样，把整片病变滑膜完整剥离卷掉。

林荔军兴奋地表示，“一旦找准界面，不仅可以实现病灶的广泛性完整切除，还能快速阻断肿瘤供血血管，术中出血大幅减少，手术视野不再是一片 ‘血海’。膝关节360°无死角，髌上隐窝、内外侧隐窝、最难处理的膝关节后间隙，都可以在关节镜微创下处理干净，最大程度保留原有关节功能。”

这种创新方式的手术效果如何？据统计，该技术从2014年开始逐步应用于临床，到2023年在国际期刊上发表研究成果，十年间团队完成了22例完整随访，术后复发率仅5.6%。“可以说，全球复发率最低。”林荔军自豪地说。

一个从香港来的16岁男孩

小吴来自香港，13岁时左膝疼痛、肿胀，确诊PVNS。三个月内，他在当地做了两次关节镜下滑膜切除，但肿胀始终没消，活动明显受限。

2024年，16岁的他来到珠江医院寻求治疗的希望。磁共振检查显示，其左膝盖布满了白色的肿瘤组织。林荔军团队用ATSP技术，在关节镜下360°无死角剥除了从髌上隐窝到后关节囊的所有病变滑膜。

术后一年，小吴再来珠江医院复查，核磁共振检查结果很好，“关节内比较干净，疾病没有复发。”小吴的关节功能也恢复正常了。

还有一位67岁的女患者，从加拿大回国专门找林荔军主任手术。因为当时加拿大的医生告诉她必须手术。2018年她找林荔军做了ATSP。2023年复查时，肿瘤一点没复发。“除非骨头已经被‘吃’掉了，用个手术方式治疗后，患者的膝关节基本上恢复到跟正常人差不多。”林荔军说。

为什么患者会不远万里地在全球寻找治疗PVNS的专家？因为这个疾病的治疗选择其实很有限。手术后大部分会复发，传统上有两种补救方法：放疗和靶向药。但林荔军对放疗持谨慎态度，他认为，“放疗后，肿瘤更容易发生肉瘤恶变的风险，所以我们不再把放疗作为手术后失败的备选。”他补充，“我那个老病号就是因为放疗后关节僵硬，最后不得不换了关节。”

而近年出现的针对复发难治性PVNS的药物，最新的就是去年年底在国内获批的靶向药盐酸匹米替尼胶囊，可口服，药物报销后治疗费用约为2.6万元/月，很多家庭难以承受。

所以，手术仍然是治疗基石，关键是要切干净，防复发。近三年来，林荔军团队累计做了近100例PVNS手术。患者来自全国各地，甚至海外，国内一些肿瘤中心也把色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者转介到珠江医院。

让更多的医生看到那个界面

近年来，林荔军主任团队正在把ATSP推广到全国30多家医院。每年办1-2次培训班，每批三四名学员。“PVNS属于罕见病，病例基数少，光靠学术讲课，很多医生依旧难以真正掌握。但你只要来珠江医院，我就会手把手教。”

据悉，林荔军主任团队还在继续深耕，一方面细化分型，区分关节内、关节外病变，区分是否侵犯肌肉、血管、神经，对部分复杂病例采用 “小切口+关节镜”联合方案，实现更加个体化精准手术。“我们还在计划用AI辅助识别手术界面，目前已经收集400多例PVNS病例进行建模，验证集准确率已超过90%。”

“如果研发出特异性染色探针，将染色剂打进膝盖就能显示界面，那么县级医院的医生也能做这个高难度手术了。”林荔军说，“这样一来就能真正降低学习曲线，让技术可及。”

他正在研究的探针，正是基于肿瘤的基因表型，希望通过染色让界面“显形”。“这是下一步的方向。”“老师告诉我，做什么都要做到极致。”林荔军主任说，“如果早期能发现那个界面，那个患者也许不用承受那么多痛苦。我的那个老患者他本不该换关节的。”

患者二次手术意愿率的灵魂拷问

采访间隙，记者得知林荔军的日程排得满满当当。高峰时期一天7-10台手术，曾经一台复杂肿瘤手术做了3个多小时，凌晨一点半才结束。2026年，截至8月份，他已经完成600多台关节手术，全年预计突破800台。

不仅手术案例多，骨科也大步迈入数字化时代：机器人辅助膝关节置换、AI结合3D打印截骨导板胫骨高位截骨（HTO），新技术层出不穷。不过，林荔军对数字化技术保持清醒，他反复强调，“机器只是工具，无法替代医生。”

他给记者讲了一个自己的真实经历，“有一次机器人辅助手术，我们遇到一个特殊病例——患者长年髌骨脱位，关节严重变形。在术前，我们把所有参数都输入系统，但机器人的截骨方案居然是‘常规方案’。从第一刀开始，我就知道它错了。”林荔军说，“我立即让机器人退出手术，手动完成接下来的工作。”

最近在业内也流传一个故事，机器人在术中开不了机，年轻医生慌了，只能打电话找老师救场。“这说明他没有基础，离开了机器就不会做手术了。但机器人做到一半，正常结构已经被破坏了，这时候再接手，难度更大。”

这说明，机器人可以帮我们规划、导航，但最终做决策、兜底的，永远是医生。而成长为一名经验丰富的骨科医生并不容易。林荔军算了笔账：传统上，一个关节外科医生的培养逻辑就是先老老实实当助手拉钩100-200台（手术助手用拉钩，即用牵开器把皮肤、肌肉、软组织扒开、撑开，把手术视野暴露出来，让主刀医生能看清里面的骨头、关节，方便操作，这是骨科手术里最基础、最传统的助手工作），完整看完上百台同类手术，看懂局部解剖、术中各种变化，积累现场体感；之后再上手做50台左右的操作，才允许独立主刀。

以前没有机器人系统导航，全靠医生脑子里面的解剖三维感。现在机器人、3D导板可以把骨骼三维模型直接显示出来，缩短了学习曲线，年轻医生不用熬几百台拉钩也能完成手术。但林荔军也点出了风险，“如果医生没有经历过大量上台拉钩当助手的过程，缺少真实手术现场的手感、解剖认知，一旦机器人卡壳、机器给出错误规划，甚至机器‘罢工’的时候，自己就不会手动兜底处理，手术就会陷入被动。”

另外，骨科医生的手感、对解剖的认知很大程度上决定手术的效果。他曾经做过一个实验：在手术台旁，请三位进修医生各自画一条“通髁线”（做全膝置换，要把股骨远端骨头切掉，装上金属股骨假体。假体旋转角度，最重要参照就是通髁线，假体要尽量和通髁线互相平行），结果三个人画的都不一样。“每个人心中都有自己的哈姆雷特。”林荔军说，“而偏差一度，病人的感觉就不一样。关节外科关节置换误差控制在1°-2°，属于非常优秀，而临床安全上限：最大不能超过3°。”这种差异属于 “肉眼看片子好像差不多” 的微小偏差。但膝关节是一个既要伸直、又要弯曲旋转的复合关节，对角度极其敏感。

可以说，关节骨科的手术很特殊，失之毫厘差之千里，需要的是精准。因此，林荔军提出过一个概念：“患者二次手术意愿率”。意思是，患者另一条腿如果需要手术，愿不愿意再来找你？愿不愿意推荐亲友来？这是对一个关节骨科医生技术水平最真实的评价。

做的越多越害怕，如临深渊，如履薄冰

珠江医院关节置换手术一年超过一千台。从1998年参加工作当一名骨科医生开始，林荔军从拉钩当助手起步，一晃二十八年了。年轻时，他渴望上台做手术，如今手术越做越多，面对全国各地慕名而来的复杂疑难病例，心态却变得愈发谨慎。

“做得越多，越如临深渊，如履薄冰。你遇到的都是别人处理不好的难题，各种各样罕见的变异，手术方案常常没有标准答案。” 林荔军主任说，他的目标，不只是自己把PVNS这类难治疾病做好，更希望把这套成熟的技术传播出去，让更多普通患者，不必辗转多地求医，在家附近，就得到规范治疗，保住自己原生的膝关节。

骨科未来一定是朝着微创化、个性化、智能化方向发展。AI、机器人、新材料会不断迭代，但是骨骼形态各异，软组织千变万化，患者的体感千差万别，所以骨科永远绕不开医生，而罕见病更是缺少大量样本。因此林荔军提醒，机器人可以处理标准化病例，面对畸形、既往手术史、复杂软组织病变，就需要医生去甄别、校正，及时接管，而如果完全依赖机器，基础能力逐步退化，这可能是骨科医生需要警惕的风险。

文| 记者 张华　通讯员 马彦 伍晓丹
图| 医院提供
海报| 陈健怡