明明药敏报告显示细菌体外敏感，给患者用上抗生素却不见好转；基因测序检出多种病原体，医生反而陷入“到底该杀哪一个”的困惑。抗感染治疗中，这样的矛盾场景在临床屡见不鲜。

广州市红十字会医院药学部主任张述耀表示，根据多年来的精准治疗经验，单纯依靠药敏、测序报告，容易让临床医生落入静态检测的陷阱，而需通过测序结果、既往用药记录、感染指标动态三方交叉判断，把静态实验室报告转化为动态临床判断，这样才能真正逼近患者体内真实感染情况。

药敏测试显示药物敏感，但抗感染治疗却迟迟无效

在广州市红十字会医院病房，有一名重症腹腔感染患者，脓肿形成，送检细菌培养后的药敏结果提示，致病菌对常用抗菌药物敏感。临床按照药敏报告选用药物治疗一周，患者依旧持续发热，炎症指标居高不下，CT提示脓肿没有吸收。

检验科报告没有出错，体外环境下这株细菌确实对药物敏感。为什么药到患者体内就失效？一开始，这个问题让张述耀困扰良久，到底问题出在哪？

他抽丝剥茧一步一步分析，患者腹腔形成脓肿，病灶处于低氧、酸性环境，同时细菌包裹在生物膜内。而体外药敏测的是游离细菌在标准培养基里的抑菌浓度，放到脓肿这个真实体内环境，细菌形成生物膜后，最低抑菌浓度可能提升几十甚至上千倍。所以，会出现一种现象——体外看起来有效的药，很难穿透脓肿、突破生物膜，无法在感染部位形成有效药物浓度，治疗自然无效。

于是，团队启动mNGS测序，报告检出多种微生物。药师没有直接按照测序清单加药，而是开启“三方交叉”评估：核对测序之前已经使用的抗菌方案，持续追踪PCT（降钙素原

）、CRP（C 反应蛋白）、体温和影像变化。综合研判后，团队判断其中多数为定植菌，真正驱动感染的病原体终于被检出，同时结合病灶特点调整抗感染方案，优化给药策略，配合脓肿引流。调整方案数天后，患者体温回落，炎症指标逐步下降。

“这个案例很典型，很多人以为药敏报告就是‘标准答案’，实际上药敏检测回答的只是：这株细菌在实验室培养皿里怕什么药。临床真正要解决的，是这个病人、这个感染部位，此刻是什么病原体在致病。”张述耀强调。

体外≠体内，药敏、基因测序都存在局限

在临床上，长期存在“唯药敏论”，就是把药敏报告当成抗感染用药的唯一金标准。张述耀分析，体外药敏试验其实有天然的局限，比如生物膜、脓肿局部酸碱缺氧环境、药物蛋白结合率，都会改变药物在病灶处的真实游离浓度。更关键的是，培养出来的细菌，有可能只是定植菌，并非真正致病元凶，但是它们在药敏报告单上和致病菌没有任何区别。

同时，越来越多医院引入tNGS靶向测序、mNGS宏基因组测序，很多人期待这项新技术能够一举解决感染诊断难题。但张述耀却提醒，测序同样也不是“万能神器”。检验科的核心职责是保证样本检测质量，给出的只是一份静态的核酸快照。

他的意见是，tNGS靶向测序受预设基因面板限制，如果面板没有纳入孔蛋白缺失这类耐药相关基因，就算存在耐药，报告也不会提示；mNGS号称无偏倚，但人源核酸干扰大，一份报告经常一次性列出5至10种病原体，无法自主区分污染菌、定植菌和真正致病菌。同时，耐药基因检出不等于基因一定会表达，基因型不等于表型，脱离患者病情变化单独解读测序报告，阳性、阴性结果的临床意义都是悬空的。

“检验科能告诉我们‘样本里面有什么核酸’，但回答不了这个序列代表定植还是感染、检出的耐药基因在这个病人身上会不会发挥作用。这些问题，必须放到患者的病程里去验证。”张述耀说。

临床药师“三方交叉”，读懂动态的病情逻辑

在成千上百个临床案例中摸索，张述耀团队逐步提出的“三方交叉”的方案，这个方法的核心就是把时间维度、患者临床轨迹纳入分子诊断解读，特别适合经验抗感染治疗效果不佳的病例。“这套方法将三组信息放在一起交叉验证：测序检出的病原体和耐药基因、测序前已经使用的抗感染药物方案、PCT、CRP、白细胞、影像等感染指标动态变化，反向验证感染真相。”

简单来说，就是如果测序检出新病原体，之前的用药已经覆盖报告里的目标菌，但患者病情没有好转，提示新检出的病原才是感染驱动因素；如果检出耐药基因，此前用药已经覆盖目标菌但治疗无效，提示该菌株产生耐药，需要调整方案或增加酶抑制剂；如果测序检出多种微生物，但患者在广谱抗感染治疗下逐步好转，优先考虑测序结果存在假阳性，不盲目扩大抗菌覆盖范围；

万一没有检出明确病原体，但广谱治疗后症状完全缓解，提示感染已得到控制，适时评估停药。

“传统药敏不会告诉你，之前用的药有没有起效。三方交叉判断，本质是搭建一条反向验证链条：测序告诉我们‘敌人是谁，携带什么耐药武器’；既往用药记录，相当于做了一次体内临床对照，看看我们派出的药物能不能压制感染；炎症指标和影像，直观反映这场抗感染战斗的进展。三者合一，才能区分到底是病原体选错、细菌耐药、药物进不去病灶，甚至根本不是感染问题。”张述耀表示。

他特别强调这套交叉评估体系，优势建立在“经验治疗已经失败”的前提之上。已经用药但效果不好，这个临床事实就是最好的阴性对照；如果患者还没有接受有效的抗感染治疗，缺少疗效反馈这个锚点，测序结果解读的可信度会大打折扣。

可见，检验科负责“检测”，临床药师负责“解局”。此时临床药师不再只是阅读化验单的人，而是整合分子检测、药物PK/PD、患者全程临床反应，做全局判断的人。静态的测序报告，通过这套思路被激活，成为动态诊疗依据。

“抗感染治疗，实验室看到的是样本，医生药师面对的是活生生的病人。检测技术持续迭代，但技术永远只是工具。把实验室数据放回患者体内真实环境，结合病程动态解读，才能实现真正的精准抗感染。”张述耀说。

文、图| 记者 张华
海报| 黄文倩